Дексаметазон для кошек

Какие препараты используют

В зависимости от клинической картины, врач подбирает и препарат. Внутрь сустава вводят лекарства с совершенно разными механизмами действия.

Кортикостероиды.

С помощью гормональных препаратов на основе кортикостероидов снимают сильное воспаление. Их выпускают и в форме таблеток, но в виде инъекций они более эффективны. Местно медикаменты не оказывают негативного влияния на другие системы организма, в первую очередь ЖКТ. Кортикостероиды, например «Флостерон», «Гидрокортизон», «Кеналог», часто комбинируют с анальгетиками или витаминами.

Такие инъекции снимают воспаление, отек и боль, улучшают в суставе подвижность, но не восстанавливают хрящевую ткань. Эффект после курса сохраняется в течение 2-3 месяцев.

Кортикостероиды нельзя вводить в сустав при инфекционном артрите

Хондропротекторы.

При артрозе тазобедренного сустава, коленного или других крупных сочленений хрящевая ткань разрушается. Хондропротекторы улучшают в суставе обмен веществ, стимулируют выработку собственного коллагена, на основе которого строится хрящ, а также ускоряют заживление микротравм.

Принимать таблетированные хондроитин и глюкозамин приходится очень долго, а внутрисуставное введение ускоряет получение эффекта. Чаще всего ортопеды используют с этой целью «Алфлутоп». В обычных случаях курс включает пять инъекций, в запущенных – больше. Если дегенеративные процессы сильно прогрессировали, хондропротекторы только слегка приостанавливают разрушение хряща, но не излечивают от артроза.

Хондропротекторы в виде инъекций – более эффективны, чем в таблетках

Протезы синовиальной жидкости.

Артроз всегда протекает на фоне дефицита синовиальной жидкости. Один из ее базовых компонентов – гиалуроновая кислота, которая выполняет своеобразную функцию смазки суставных поверхностей. Восполнить ее дефицит позволяют инъекции протеза синовиальной жидкости, который делает ее более плотной и вязкой, раздвигает трущиеся хрящевые поверхности.

Инъекции заменителя синовиальной жидкости делают курсом из 3-5 процедур с интервалом в неделю. При артрозе второй или третьей степени повторять такие курсы приходится каждые 6-12 месяцев. Некоторые препараты дают более продолжительный эффект. Например, после курса инъекций синтетического препарата «Нолтрекс» с очень высокой молекулярной массой повторять уколы придется через полтора-два года, на все это время болезненность уйдет, сустав будет подвижен. Какой препарат выбрать – «Нолтрекс» или «Ферматрон», «Нолтрекс» или «Синокром», – решение остается за пациентом.

Для внутрисуставных инъекций лучше выбирать протезы синовиальной жидкости с высокой молекулярной массой: они действуют дольше

Что делать, если укол гиалуроновой кислоты или другого протеза синовиальной жидкости перестал действовать? Комментарий эксперта:

Газовые уколы.

Существует и такая методика – карбокситерапия. В суставы вводят углекислый газ. Резкое повышение его уровня организм воспринимает как недостаток кислорода. Кровь устремляется к этому участку. В месте укола активизируются обменные процессы. Спустя несколько минут углекислый газ свободно выводится из организма, а эффект сохраняется надолго. Поскольку этот газ – это естественный продукт нашего метаболизма, побочных реакций не бывает.

Газовые уколы при артрозе активно практикуют в водолечебницах в Карловых Варах

Введение в суставы плазмы крови.

Для инъекций используют плазму крови пациента, обогащенную тромбоцитами. Метод PRP направлен на то, чтобы ускорить регенерацию тканей и снизить выраженность воспаления. Собственная плазма не вызывает отторжений и аллергических реакций, не дает побочных эффектов. Кровь пропускают через центрифугу. Курс включает 5-7 инъекций с интервалом в 3-7 дней. В дальнейшем его можно повторять по одной инъекции в год.

Введение в сустав плазмы крови – очень дорогое удовольствие

Внутрисуставные инъекции – это эффективный терапевтический метод, который позволяет максимально отодвинуть потенциальное хирургическое вмешательство и сократить прием обезболивающих препаратов. Лекарства, которые вводят, действуют по-разному: некоторые – снимают отечность и боль, другие – способствуют восстановлению хрящевой ткани, третьи – восполняют дефицит синовиальной жидкости. Какой бы вариант ни был выбран, главное – довериться опытному специалисту, ведь при неаккуратных действиях всегда остается риск заражения суставной полости.

Чем лечат боль при раке, или куда ведет лестница обезболивания

Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

Рекомендации эти были выстроены в виде трехступенчатой «» еще в 1986 году, и с тех пор основные постулаты остались неизменными.

Первая ступень. При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

Схема действия НПВС — они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов.

Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

Вторая ступень. Далее, если боль усиливается, назначают кодеин и трамадол. Это «легкие» опиаты. Они действуют за счет того, что присоединяются к опиоидным рецепторам ЦНС и замещают там эндорфины.

Эндорфины — нейромедиаторы, одна из функций которых — тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль.

Так обычно ведет себя тормозящий вставочный нейрон — выделяет эндорфины, чтобы заблокировать входящий нервный импульс, чтобы мозг «не обращал внимания»

Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени — эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

Важно, что трамадол, хотя и является опиатом — относится к ненаркотическим анальгетикам. Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости

Третья ступень. На этой ступени оказываются врач и его пациент, когда ему уже перестали помогать слабые опиаты. В дело вступают сильные опиаты, основной — морфин. Сильные опиаты связываются с опиоидными рецепторами гораздо надежнее слабых, поэтому действуют мощнее. Однако, такой эффект стоит дорого: эти препараты уже могут вызывать зависимость — но только, если употреблять их неправильно и бесконтрольно.

Поэтому на третью ступень начинают взбираться так же постепенно. Назначают бупренорфин или фентанил, эффективность которых 50% и 75% относительно морфина — и вводят их строго по расписанию, начиная с минимальной дозы. Под контролем врача, при соблюдении рекомендованных дозировок и кратности приема, при плавном повышении «мощности» вероятность развития патологической зависимости крайне мала.

Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты

В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т. д.

Сколько боли, в баллах?

Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты — в зависимости от возраста и состояния пациента. Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

Шкала оценки боли от 0 (ничего не болит) до 10 (нестерпимо больно)

Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть — достойное занятие, а жаловаться — недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома. Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз — об этом важно помнить и врачам, и близким пациента

ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента

Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз — об этом важно помнить и врачам, и близким пациента. ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль

Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.

Учитывая такой многокомпонентный пул причин для усиления боли, мировое врачебное сообщество признает наиболее удачной идею «мультимодальной» терапии — когда наряду с медикаментозным лечением применяют физическую активность по силам пациенту, техники релаксации и психотерапию. Все это создает условия, при которых боль перестает занимать в жизни пациента центральное место, уступая более важным и интересным сферам.

Почему так важно соблюдать рекомендации и принципы ВОЗ?

Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода со ступеньки на ступеньку, которые помогают избегать тупика в терапии — когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже не осталось.

Такое случается, если онколог назначает опиоидные препараты раньше времени или в дозе больше необходимого. Если прыгнуть с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи — кто по неопытности, кто из-за отсутствия нужных препаратов), то сначала эффект может превзойти ожидания. Но затем получается, что боль станет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасным режимом. Ступеньки закончатся раньше, чем вы пройдете нужное количество шагов. В этом случае врач сам у себя отнимает средства лечения.

Со стороны же пациента главная — огромная! — ошибка — это «терпеть до последнего». Особенно на Российских пациентах это заметно. Когда к нам приезжают лечиться из Прибалтики, например, у них уже нет этого лишнего партизанского «геройства».

И это правильно — говорить врачу о боли сразу. Потому что в лечении болевого синдрома есть один неприятный парадокс: чем дольше терпишь, тем сложнее от боли избавляться. Дело в том, что длительная долгая боль означает длительное и стойкое возбуждение одних и тех же проводящих нервных путей. Ноциогенные нервные клетки, скажем, «привыкают» проводить болевые импульсы и происходит их сенситизация — повышение чувствительности. В дальнейшем они легко отвечают болевым откликом даже на слабые и безобидные воздействия. С такой болью становится гораздо сложнее справиться.

Главная боль — несовершенство системы

Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами — одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

Да, вы скажете, что у нас-то в частной клинике все эти процессы налажены, пациентам и их близким не приходится тратить недели на то, чтобы «выбить» из врача необходимый штамп на рецепте, а потом отвоевать у аптеки бесплатную упаковку препарата. Но наши врачи по многу лет работали в государственных больницах, к нам каждую неделю поступают пациенты, которые только что оттуда, так что тяжесть ситуации нам ясна.

После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

Препараты из группы наркотических анальгетиков (а мы помним, на 3 ступени помогают уже только они) многие врачи просто не хотят выписывать — потому что боятся. Все помнят резонансное . Ее полностью оправдали, но многие боятся так же попасть под суд за якобы «незаконный оборот».

Пациенты, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то аналогичным героину. Надеемся, часть статьи, где мы поясняем про «лестницу» ВОЗ — немного упорядочила эти сведения в головах граждан.

Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

Что вообще такое — боль?

И за какие такие грехи природа мучает людей? Официальное определение IASP (Международной ассоциации по изучению боли) таково: «Боль — неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Переведем на человеческий.

В норме, боль — это важная и полезная для выживания вещь

Это четкий сигнал мозгу от какой-то части тела или от внутреннего органа: «Эй, обрати внимание, тут серьезные неполадки, надо что-то делать. Быстро!»

Эта сигнальная система позволяет человеку избегать слишком серьезных травм и повреждений: если вам неприятно — вы постараетесь дальше не взаимодействовать с причиной своих неприятностей. А значит, с большей вероятностью останетесь целы и почти невредимы. Так все происходило в ходе эволюции.

Рефлекс отдергивания — здоровая биологическая реакция на острую боль

Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание. Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.

Кто выписывает рецепт?

• врач-онколог,
• участковый терапевт,
• врач любой специальности, который прошел обучение работе с наркотическими и психотропными веществами.

Сколько действует рецепт?

15 дней. Хватает на любые «каникулы». Но если он нужен срочно, то его могут выписать и в праздник, и в выходной.

Нужно ли сдавать ампулы?

Нет. По закону, никто не вправе требовать от пациента или его родных сдавать использованные ампулы, пластыри и упаковки от наркотических анальгетиков.

Может кто-то из родственников получить рецепт и препарат от имени больного?

• Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр. Но если пациент не может добраться до больницы, он имеет право вызвать врача на дом.
• За печатью все же придется отправить кого-то из близких в поликлинику — печать лечебного учреждения на рецепте обязательна.
• Получить препарат в специально указанной аптеке может как сам пациент, так и его доверенное лицо (с паспортом и копией паспорта пациента)

Что делать, если возникли сложности с получением обезболивающего?

• Звонить на горячую линию Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89,
• Росздравнадзора: 8-800-500-18-35,
• В страховую компанию, у которой оформлен ваш полис ОМС.

В заключение хочется как-то обобщить все сказанное по этой тяжелой теме:

1. Боль нельзя терпеть! Не нужно бояться слов «наркотические анальгетики», при разумном подходе и соблюдении рекомендаций грамотного врача пациент не рискует сформировать зависимость. Согласно информационным письмам Минздрава РФ, все пациенты должны быть обезболены.
2. Современные обезболивающие средства в сочетании с адъювантными препаратами дают врачу массу вариантов успешно купировать болевой синдром. Серьезный багаж опыта «Медицины 24/7» подтверждает: даже на последних стадиях онкологического процесса, даже у неизлечимых пациентов — практически всегда остается возможность сохранить человеку ясное сознание и нормальное качество жизни без страданий.
3. За последние 4 года немного упростилась процедура получения препаратов для пациентов, хотя для самих бюджетных медучреждений все по-прежнему предельно бюрократизировано. Упразднили ФСКН, что также облегчило жизнь медикам. Да, работы впереди масса. Например, сформировать, наконец, единый реестр пациентов, нуждающихся в наркотических анальгетиках, о котором говорят с 2015 года. Но сдвиги в сторону облегчения процедуры получения рецептурных обезболивающих в России есть.

Пусть у вас еще очень-очень долго ничего не болит!

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

1. Karen L. Syrjala, Mark P. Jensen, M. Elena Mendoza, Jean C. Yi, Hannah M. Fisher, and Francis J. Keefe
2.   World Health Organization

Что и почему болит при раке?

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) — у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей — лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов — вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы

Ноцицептивная боль. Пробуждается ноцицепторами — рецепторами боли. Эти рецепторы — сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которыми «подключены» к спинному мозгу все наши внутренние органы, а также кости и каждая точка поверхности кожи. При повреждении (или воздействии, которое угрожает повреждением) любого участка тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, а тот, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивать руку при ожоге), и во-вторых, «докладывает наверх» — в головной мозг.

Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом.

Нейропатическая боль. Ее причина — нарушение в работе нервных структур — нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность — пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны — затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии

В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром

Дополнительными усложняющими «бонусами» к основным видам боли при раке добавляются болезненные проявления побочных эффектов от самой противоопухолевой терапии:

• боль во время заживления после операций;
• спазмы и судороги;
• изъязвление слизистых;
• суставные и мышечные боли;
• кожные воспаления, дерматиты.

Современные врачи используют все более точно дозированную лучевую терапию, все более «аккуратные», таргетные препараты, все менее травматичную хирургию, чтобы уменьшить частоту и выраженность таких неприятных побочных эффектов. Сегодня мы в клинике проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами — через тонкие проколы или совсем небольшие (1–1,5 см) разрезы в коже. Методы сводятся все к тому же: продлить пациенту нормальную жизнь.

В каких случаях назначают гормоны

На поздних стадиях артроза тазобедренного сустава или любого другого, когда боли беспокоят пациента почти всегда и обезболивающие таблетки не помогают, могут назначить более сильное средство. Это экстренная мера терапии, способная быстро снять боль и улучшить самочувствие. К сожалению, есть у этой медали и обратная сторона, особенно если прибегать к такому методу чаще, чем это необходимо.

Кеналог, дипроспан и другие препараты кортикостероидной группы быстро купируют воспаление, убирают отек и опухание. Однако они вовсе не излечивают от артроза, не восстанавливают питание хряща и не улучшают состояние сустава. Это только скорая помощь – мощный удар по организму, особенно если прибегать к такому лечению остеоартроза слишком часто.

Частые инъекции гормональных препаратов не выдержит ни один организм